1. 你的性別：
 男性 女性

2. 對方性別：
 男性 女性

3. 你的年紀：
 未滿18歲 18~23歲 24~32歲 33~42歲 43歲以上

4. 對方年紀：
 未滿18歲 18~23歲 24~32歲 33~42歲 43歲以上

5. 你們的職業：
 皆為學生 你是學生他是上班族 他是學生你是上班族 皆為上班族

6. 你們交往多久：
 半年 一年 兩年 三年或以上

7. 你們分手多久：
 幾天 幾周 幾個月 一年以上

8. 你們交往甜蜜期多長：
 幾周 幾個月 半年以上 一年以上

9. 分手過程是否有做大量讓對方感到壓力或衝突的行動：
 沒有 一點點 很多

10. 這樣做的時間有多長：
 沒有 幾次 幾天 幾周 幾個月以上

11. 對方的家人或朋友是否過去支持或反對你或是中立：
 中立 反對 支持